中國職工保險互助會
《在職職工住院醫療綜合互助保障活動
（住院+重疾+意外）實施細則》
為緩解職工因病住院治療或首次確診患上本活動所列疾病或意外事故、燒燙傷導致醫療費用支出增加和收入減少帶來的經濟負擔，根據《中國職工保險互助會職工互助保障辦法》的規定，制定《在職職工住院醫療綜合互助保障活動（住院+重疾+意外）（以下簡稱“本活動”）實施細則》。
第一條 活動的基本內容
參加本活動后，在互助保障有效期內會員因病住院治療（含急診留觀并收入住院治療的）、門診特定項目治療及門診慢性病治療時，根據當地基本醫療保險規定的醫療費用自付部分；或者首次確診患有本活動所列的15類重大疾病的一種或多種時；或者會員因意外事故、燒燙傷導致身故、殘疾時，會員可按照本活動有關規定領取互助金，用于緩解會員家庭經濟困難。
第二條 參加本活動的條件和辦法
凡身體健康，能夠正常參加所在單位工作，屬于城鎮職工基本醫療保險保障范圍內16至60周歲的在職職工，都可以通過其所在單位的工會向中國職工保險互助會（以下簡稱“本會”）濱州辦事處（以下簡稱“辦事處”）申請參加本活動，成為本會會員。
參加本活動時已辦理正式退休手續的或非本單位職工不可參加本活動。
為保證會員享有公平的權益，本會只接受由基層工會統一組織職工參加本活動。參加本活動的職工不得少于全體職工的80%；100人以下的單位要全體參加。
第三條 參加本活動的規定
1、參加本活動會費標準為每人130元，交納會費后互助保障期在約定時間統一生效。互助保障期一經生效中途不得退出本活動。
2、本活動保障期為一年，期滿續保另辦手續。保障期滿后，無論會員是否已享受互助金待遇，所交納會費不再返還。
3、會員所在單位應提供參加本活動的會員名單，包括：姓名、性別、身份證號碼等信息，并書面告知其是否屬于本活動列明的高危行業。
4、在互助保障期內會員只允許參加一次本活動，超出次數視為無效。對已參加活動的單位，本年度內新增人員參加活動原則上將在下一年度本單位續保時統一辦理。
5、參加本活動的會員在約定生效的互助保障期開始之日起，按照不同保障責任執行相應的觀察期。互助保障期滿后，符合參加條件的會員在15日（含本數，下同）內繼續參加本活動將不再受上述期限的限制，超過15日后續保仍須執行觀察期。
6、為保證會員權益公平性，對從事井下采礦、隧道施工、高空作業、山地地質勘探考察、海上勘探考察、境外勞務輸出等高危險行業的職工，參加本活動在享受領取互助金同等權益時，交納會費標準相應調高5元。
第四條 參加本活動的待遇和相關規定
（一）住院醫療保障待遇和相關規定
1、會員因病住院治療（含急診留觀并收入住院治療的，且其住院前留觀治療費用并入住院費用的），在基本醫療保險統籌基金支付范圍內（指起付標準以上至最高支付限額以內），城鎮職工基本醫療保險統籌基金報銷后，按照個人自付部分的醫療費（最高不超過統籌基金報銷額的20%）的70%領取住院醫療互助金。會員在同一互助保障期內多次住院治療的，只能領取兩次住院醫療互助金；
2、會員因門診特定項目治療或門診慢性病治療的，并經當地基本醫療保險主管機構批準的，城鎮職工基本醫療保險統籌基金報銷后，按照個人自付部分的醫療費（最高不超過基本醫療統籌基金報銷額的20%）的50%領取門診特病互助金。會員在同一互助保障期內只能累計領取一次門診特病互助金；
3、根據當地基本醫療保險實施方案中城鎮職工大額醫療補助的相關規定，對于超過當地基本醫療統籌基金最高支付限額以上，在大額醫療補助金支付范圍之內，會員可以按照基本醫療保險報銷范圍規定的職工自付部分醫療費的60％領取互助金，最高不超過5000元。會員在同一互助保障期內只能領取一次大額補助互助金；
4、會員經當地基本醫療保險主管機構批準轉外地治療的，在申請本活動第四條第一款1—3條所列各項住院醫療互助金時，應在本活動規定的互助金領取標準基礎上扣減10個百分點，即基本醫療互助金領取標準為60%，門診特病互助金領取標準為40%，大額補助互助金領取標準為50%；
5、首次參加本活動的會員在互助保障期生效30日（含本數）內因病住院治療的，不享受領取互助金待遇。會員參加本活動后在30日觀察期內住院治療，并且出院日期已超過本活動規定的30日觀察期時，會員可以按照觀察期后實際住院治療天數占此次住院治療的總天數的比例計算會員個人自付部分的費用，按照第四條第一款的有關規定領取互助金；
6、會員因病住院治療，在出院之前互助保障期滿，且沒有繼續參加本活動的，按照會員互助保障有效期內實際住院治療天數占此次住院治療的總天數的比例計算會員個人自付部分的費用，按照第四條第一款的有關規定領取互助金。
（二）重大疾病保障待遇和相關規定
1、重大疾病保障待遇 ：
（1）在本活動生效30日（含）內，會員首次確診患有15類重大疾病的一種或者多種時，不享受領取重大疾病的互助金待遇；
（2）在本活動生效30日后90日（含）內，會員首次確診患有15類重大疾病的一種或者多種時，可以一次性領取慰問金1000元，重大疾病保障待遇終止；
（3）在本活動生效90日（不含）后，會員首次確診患有上述15類重大疾病中的一種或者多種時，可以一次性領取10000元重大疾病互助金，重大疾病保障待遇終止；
（4）參加本活動前已患有本活動規定的一種或多種重大疾病的會員，對既往疾病不再享受重大疾病保障待遇；
（5）對參加本活動并按照規定領取互助金的會員，互助保障期滿后再次續保時，對既往疾病不再享受重大疾病保障待遇。
2、本活動所指的重大疾病包括以下 15 類：
（1）急性心肌梗塞：指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成 部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：①典型臨床表現，例如急性胸痛等；②新近的心電圖改變提示 急性心肌梗塞；③心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態性變化；④發病 90天后，經檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分 數低于 50％。
（2）冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）： 指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。
冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其它非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障范圍內。
（3）惡性腫瘤：指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。
下列疾病不在保障范圍內： ①原位癌；②相當于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病；③皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌）；④TNM 分期為 T1N0M0 期或更輕分期的前列腺癌。
（4）終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）： 指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒癥期，經診斷后已經進行了至少 90 天的規律性透析治療或 實施了腎臟移植手術。
（5）重大器官移植術或造血干細胞移植術重大器官移植術：指因相應器官功能衰竭，已經實施了腎臟、肝臟、心臟、胰臟或肺臟的異體移植手術。
造血干細胞移植術，指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤，已經實施了造血干細胞（包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）的異體移植手術。
（6）白血病：指惡性白血球過多癥，出現全身臟器轉移，經治療仍喪失勞動能力和生活自理能力者，但慢性淋巴性白血病除外。
（7）良性腦腫瘤：指腦的良性腫瘤，已經引起顱內壓增高，臨床表現為視神經乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運動感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，并須滿足下列至少一項條件：①實際實 施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術； ②實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。
腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內。
（8）嚴重燒、燙傷：指燒、燙傷面積占30%以上(含本數)；或者Ⅲ度以上燒、燙傷面積占10%以上；或者燒、燙傷面積雖然不足30%，但有下列情況之一者：①全身病情較重 或已有休克者。②有復合傷、合并傷或化學中毒者。 ③重度吸入性損傷。
（9）癱瘓：指因疾病導致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失，指疾病確診180天后，每肢三大關節中的兩大關節仍然完全僵硬，或不能隨意識活動。
（10）多個肢體缺失：指因疾病導致兩個或兩個以上肢體自腕關節或踝關節近端（靠近軀干段以上）全性斷離。
（11）嚴重運動神經元病：指是一組中樞神經系統運動神經元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原 發性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。
（12）雙目失明：指因疾病導致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件：①眼球缺失或摘除；②矯正視力低于0、02（采用國際標準視力表， 如果使用其它視力表應進行換算）；③視野半徑小于5度。
（13）語言能力喪失：指因疾病導致完全喪失語言能力，經過積極治療至少12個月（聲帶完全切除不受此時間限制），仍無法通過現有醫療手段恢復。
精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內。
（14）重癥帕金森病：指是一種中樞神經系統的退行性疾病，臨床表現為震顫麻痹、共濟失調等。須滿足下列全部條件：①藥物治療無法控制病情；②自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
繼發性帕金森綜合征不在保障范圍內。
（15）嚴重阿爾茨海默病：指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續受到他人監護。須由頭顱斷層掃描CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，且自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常 生活活動中的三項或三項以上。
神經官能癥和精神疾病不在保障范圍內。
（三）意外傷害保障待遇和相關規定
1、會員因意外事故、燒燙傷導致殘疾時，按照不同傷殘程度最高可以領取傷殘互助金20,000元；如果會員自遭受意外傷害之日起180日治療仍未結束，則按照第180日的身體傷殘狀況領取傷殘互助金。會員因意外事故、燒燙傷導致身故時，或者自遭受意外傷害之日起180日內因同一原因身故，其家屬一次性領取身故互助金40,000元；
2、會員在因病住院期間發生意外事故、燒燙傷導致殘疾時，按照不同傷殘程度最高可以領取傷殘互助金40,000元；如果會員自遭受意外傷害之日起180日治療仍未結束，則按照第180日的身體傷殘狀況領取傷殘互助金。會員因病住院期間發生意外事故、燒燙傷導致身故時，或者自遭受意外傷害之日起180日內因同一原因身故，其家屬一次性領取身故互助金80,000元；
3、會員因意外事故、燒燙傷領取傷殘互助金后，在互助保障期內繼續享受意外傷害保障待遇。在同一互助保障期內，會員發生一次或多次意外事故、燒燙傷，其領取的傷殘互助金累計不超過20,000元（住院期間發生意外傷害另行計算，累計限額40,000元）；
4、參加本活動屬于列明高危險行業的職工必須事先聲明，否則在會員因意外事故、燒燙傷導致殘疾或身故時，將按照規定互助金支付金額的85%領取互助金。
第五條 下列原因，會員不享受本活動的保障待遇:
（一）發生以下情況之一的，會員不享受本活動規定的保障待遇：
1、戰爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或者其他類似的武裝叛亂期間；
2、原子能、核能裝置的污染或輻射造成的疾病；
3、不可抗力的自然災害；
4、違法犯罪行為，從事違法、犯罪活動期間或者被依法拘留、服刑期間；
5、故意行為，挑釁而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；
6、會員或其所在單位故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他欺騙行為；
7、酗酒或者受酒精、毒品、管制藥品影響期間；
8、酒后駕駛、無有效駕駛執照駕駛、駕駛無有效行駛證或者駕駛與駕照不符的機動交通工具期間；
9、醫療事故導致的；
10、不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產）、流產、墮胎、節育（含絕育）；
11、所有由精神科疾病導致的；
12、非認可的醫療機構。
（二）除第五條第一款外，發生以下情況之一的，會員不享受本活動住院醫療保障待遇：
1、會員參加本活動前已經因病住院治療的；
2、會員采取掛床位或因延遲辦理出院、結算手續等產生的住院治療天數；
3、療養、體檢、康復治療；
4、工傷、生育、職業病、由責任方承擔的或者由國家負擔醫療費的新發、突發傳染病導致的；
5、其它非因疾病原因住院治療。
（三）除第五條第一款外，發生以下情況之一的，會員不享受重大疾病保障待遇：
1、會員在參加本活動前已經或曾經患有本活動所列疾病的任何一種或多種，或由其它疾病轉移致使會員患有本活動所列疾病；
2、醫院誤診；
3、工傷、生育、職業病、由責任方承擔的或者其他非疾病原因導致的。
（四）除第五條第一款外，發生以下情況之一的，會員不享受意外傷害保障待遇：
1、會員在參加本活動前已發生意外傷害導致的；
2、遭受工傷和意外事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡；
3、中暑、食物中毒、藥物過敏或猝死導致的；
4、自殺、自殘導致的；
5、從事潛水、跳傘、蹦極、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險的活動期間；
6、其它非意外傷害原因導致的傷殘或身故。
第六條 互助金的受領人
1、住院醫療互助金、傷殘互助金和重大疾病慰問金、互助金由會員本人受領；
2、身故互助金由會員直系親屬受領。
第七條 互助金的申領手續
會員自住院治療結束、意外事故發生或者首次確診患上本活動所列疾病之日起10日內，應告知辦事處以便進行調查。
會員住院治療結束、意外事故發生后或首次確診患上本活動所列疾病，通過其所在單位工會向辦事處申請領取互助金時應提交下列資料：
1、會員通過其所在單位工會向辦事處申請領取互助金時，應填寫《互助金申請書》，提供完整的事件經過書面說明、會員的身份證復印件、會員本人的銀行卡號及開戶行名稱、參加本活動證明、會員名單復印件、會員所在單位出具的相關證明；
2、會員需提供由二級以上醫療機構出具的住院病案首頁，醫囑單，住院用藥治療清單，入院、出院記錄（需加蓋醫院病案室專用章），以及需要由會員提供的其他證明材料；
3.會員申請領取住院醫療互助金時，還應提供出院小結，基本醫療保險管理機構報銷單據（含外地就醫），重大疾病、慢性病審批表，醫療費用收據原件、相應處方；
4、會員申請領取重大疾病互助金時，應同時提供本會指定或認可的二級以上醫療機構出具的附有病 歷、必要病理檢驗報告、血液檢驗及其他科學診斷報告的診斷書、手術證明及病歷調查委托書等；
5、會員申請傷殘互助金時，應同時提供由二級（含）以上醫療機構出具的傷殘程度證明。如果會員自遭受意外傷害之日起180日治療仍未結束，則按照第180日的身體傷殘狀況出具相應證明；
6、申請領取身故互助金時，會員親屬應同時提供戶籍管理機關的戶口注銷證明和醫療機構或事故處理機關出具的死亡證明；
7、 其它必要的與確認保障待遇、事故性質及傷害程度相關的證明和資料；
8、 會員自醫療機構費用結算日、意外事故發生之日起或首次確診本活動所列疾病之日起,兩年內不向辦事處提交互助金申領手續的，視同為放棄申請互助金的權利。
第八條 其他約定事項
1、本活動所指的意外傷害是指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。
2、本活動所指的15類重大疾病的判定按照國家有關疾病診斷標準的規定。
3、無論是否已經參加本會其他互助保障活動，會員首次參加本活動均需重新執行觀察期的規定。
4、為維護全體會員權益本活動隨社會經濟發展狀況及國家有關政策變化將進行適當調整。
5、對本活動執行中有關內容發生爭議，由中國職工保險互助會專家委員會進行最終裁定。
中國職工保險互助會
2015年1月